重度自闭症儿童综合干预的个案

　　医教结合理念要求将医学康复和教育康复充分、有效结合，发挥医疗与教育各自的优势，将康复治疗的手段方法借用到教育教学与生活管理中，

　　解决那些用传统教育方法难以解决的问题，帮助残障学生在身体、行为、认知、情绪和社会适应等方面得到改善和提高，从而降低教师教授的难度，提高学生学习的能力。

　　借助这种理念，可以从行为分析、感觉统合训练、沟通辅具、药物治疗等几个方面开展重度无口语自闭症儿童的康复训练。

　　一、个案基本情况

　　群群，男，11岁，属于无口语自闭症。由于种种原因，他的情绪行为问题以及自伤现象很严重。

　　他经常早晨一被家长送进教室，就会在屋里东奔西突，要么是满地打滚，要么是推桌子，打人摔东西，老师和同学们曾多次试图走近他表示友好，可他根本不买账。就这样连续折腾了一个多月，弄得老师和家长皆身心俱疲。

　　二、个案评估

　　评估是训练和干预过程的重要环节与决定因素，医疗手段或教育方法选取是否得当、干预过程是否合理、效果是否凸显，都是在初评、过程评、效果评中体现的，评估是否科学合理直接影响到康复的效果。由于个案无口语交流，我们对他的评估主要依据康复训练团队日常的行为观察记录分析，并注意及时整合家长反馈的信息。

　　很多行为问题是以感觉问题为根源的，我们分析个案可能对环境适应存在障碍，也可能会存在某种严重的感觉敏感问题，可是由于他无法与人沟通交流，也听不懂指令，使得我们的先期观察适应工作进展缓慢。在走访完家庭及社区周边的活动环境之后，我们决定先对他进行一段时间的研究性观察。部分观察记录情况：

　　表4-3观察记录情况

　　日期大声哭叫摔扔物品头撞墙抓脸咬手满地打滚其他

　　3月3日持续2次4次3次3次尿裤子2次

　　3月4日6次3次4次5次持续抓同学1次

　　3月5日7次2次5次3次持续拉裤子1次

　　3月6日4次1次3次2次3次撕墙纸1次

　　3月7日4次1次2次2次3次无

　　尽管个案的情绪行为问题很严重，家长表示，个案在家里很少出现上述的种种行为问题，因为家庭环境和家庭成员对他来说都很熟悉，遇到困难也很容易解决。那么排除单纯的焦虑性环境适应问题，还可能存如哪些障碍或者可开发的潜能优势呢？

　　由于个案一直没接受过系统的学校教育，7岁以直由祖父母和外祖父母轮流照看，导致他在认知、动手操作和自我照顾、精细动作等方面程度很低，加上他本身缺乏口语交流能力，那么的发展优势就是运动协调性较好。后来经过与家长协商，班里专门配了一名生活老师随时陪他满操场“撒野”，累了就带回班休息或补充能量（吃加餐、喝水等），但他一进教室就会变得暴躁、发脾气！

　　尤其在听取指令方面，个案明显存在着接受障碍。他只能接受较简单的单一性操作指令，例如，出去、进来、起立、坐下、吃、喝等。表4-4是个案参加运动活动期间的行为表现情况记录。

　　日期大声哭叫摔扔物品头撞墙抓脸咬手满地打滚其他

　　6月12日4次无2次无无抖绳子玩2次，用力推关门2次

　　6月13日4次无2次1次无用力推关门5次，脱

　　裤子1次

　　6月14日4次2次1次无无用力推关门5次

　　6月15日3次1次1次2次1次用力推关门3次，倒掉午饭1次

　　6月16日2次无1次1次无将口水吐桌上玩2次，拍打桌子1次

　　通过对比分析，我们发现个案通过室外放松训练，在情绪和行为的发作次数上有明显改善，但其他情绪和行为问题还是比较明显且持久，在这种情况下，我们决定对个案进行综合性干预。

　　三、实施综合干预

　　（一）感觉统合训练的开展

　　解读一个行为背后对应的动机非常重要，一旦找到动机，解决方法就显而易见了。经过观察我们还发现个案有时喜欢歪着头用眼角看人和在上下楼梯时也存在小心翼翼、抖抖索索的情况，

　　就考虑他可能存在视觉信息处理问题，如果视觉信息处理受到干扰，运动、认知、说话和观察能力都会受到不同程度的影响，例如，室内荧光灯的闪烁刺激和上下楼梯的扭曲变形都可能对他造成感觉超负荷。

　　而他不听指令也可能与他的听觉信息处理困难有关，如上下课铃声噪音、教师大声讲课的声音等都可能会给个案的环境适应带来压力和焦虑。

　　这使我们想起某位自闭症曾说过：当一位无口语人士思考和做白日梦的时候，他们的脑子里面根本没有词汇，只有感觉印象，如图片、声音、气味、触摸和味道等构成全部意识。

　　如果这个人还有严重的视觉和听觉信息处理障碍，那么，他的大脑需要依赖其他感觉来认识这个世界，他的思维可能只来源于触摸、味道和气味。

　　经过相当一段时间对个案行为的针对性观察分析，我们决定对其实施感觉统合训练，每周两次，每次一个小时，内容主要包括：深度压力放松、秋千、视觉工具等，

　　这些活动能够让个案的神经系统得到放松，降低感觉敏感度，减少发脾气和出现刻板刺激行为的次数，激发他某些迟钝的感觉。

　　但感觉统合训练需要增加让个案的注意力在训练后达到较佳状态，从而在接下来的其他训练项目中受益，如行为、学业、语言和社交能力训练。

　　（二）沟通辅具的使用

　　语言沟通辅具可用于无口语自闭症人士的信息交流。考虑到个案在自闭症三种不同的思维模式中很可能属于视觉图片思考，我们的语言训练就先从较基本的生活技能图片库如穿衣、吃饭、上厕所等开始设置，帮助个案通过触觉触摸辅助交流工具，学会基本的需求表达和自我选择。

　　在辅助个案表达个人需求时，可让个案触摸图片来使合理表达个人需求，经过家校配合大约三个多月的训练，老师和家长也能进行相应的指导和帮助，而个案的情绪问题也随之得到有效缓解；又比如在教学“了解四季”时，使用四季图片也很好地帮助个案了解春夏秋冬的含义并能做出恰当选择。

　　在使用图片沟通辅具的初期，必须结合学生的生活内容，较好以图片配文字的形式呈现在学生的面前，将图片的意思与事物建立连接，吃饭、喝水的时候都将相应的图片放在相应的位置来不停的强化他们之间的联系。有时也采用听指令拿图片的活动，一步步为学生顺利使用沟通辅具做好铺垫。

　　语言沟通辅具可以使用到教学过程中，如认识四季、认识动物、辨别衣物、练习拨电话号码等练习。虽然个案的认知水平较低，但是通过沟通辅具的辅助使用，他也可以参与课堂活动的某个环节，大大地提高了他的自信心和参与度。

　　（三）药物辅助的介入

　　如果我们想帮助个案学习，就必须准确了解他的能力水平和困难，这实际上很难操作。而现实的情况是，个案的某些躁动、焦虑和恐惧行为还会时常出现。有时候当所有非药物的训练方法和教育手段都已证明无效，只能借助于医学来干预。

　　医院的医生看了这个个案后，建议服用小剂量的地昔帕明（Norpramin,de-sipramine）来缓解其焦虑感和压力感，同时也方便其他行为干预训练项目的顺利进行。

　　刚开始个案曾岀现过几天昏昏欲睡的情况，慢慢地他就适应了，不但性格变温顺没再发过脾气，就连听指令参与做事方面也明显有进步，他已开始适应学校教育并能顺利参加各种教学活动。

　　任何单一的干预方法的效果都是有限的，单用药物可能会导致孩子成为一个昏昏欲睡的“药物僵尸”，而只做行为训练，不考虑降低神经系统的亢奋，则会带来孩子长期抵抗的心理。

　　因此对学生的有效行为干预应制定一个整体方案，将各个方面合为一体，如把感觉统合训练融合到行为干预中去，必要时也可结合常规药物甚至一些生物干预方法如禁食和补剂来进行，多头并进，互相结合，达到整体的较佳效果。

　　特教教师要善于整合和利用外部资源，把康复与医学的手段和教育的方法甚至生活的条件结合起来进行有效整合，共同作用于学生个体，达到事半功倍的效果。

　　正如一本书中所说：自闭症仅仅是一种先天不足而已，很多方面只要后天努力、方法科学，就一定能够趋于正常。

　　所以自闭症儿童的家长要相信，只要系统科学地给孩子以指导，有着平和的心态和恰当的方法，绝大部分自闭症儿童都能够独立生活于社会。

　　四、效果与反思

　　几年的时间过去了，在科学的干预下，如今个案的各项情况指标均很正常,他不仅在生活自理、自我照顾、自我表达、课堂参与等方面得到发展，而且在劳动技能、社会实践、生活适应方面也能独立完成很多任务，例如，洗晾小件衣服、整理床铺、收纳工具、卫生保洁等，其个人能力的发展远远在当初老师和家长的估计之上。

　　自闭症儿童的康复训练不能仅仅依靠在学校的时间，更多地需要家长的全力配合，将学生在学校习得的能力在生活中进行巩固应亩，较后才能实现内化的目的。

　　所以，这就需要进行良好的家校沟通，学生在学校学了什么、教师用的是什么方法、生活中需如何配合、怎样在短时间内高频率地为孩子创设巩固应用的机会等，都需要教师与家长细致沟通，以减少孩子在不同教育训练环境下的适应难度，提高教育训练的效果。

　　另外，许多家长在家庭引导的过程中也会摸索出一套切实可行的方法，此时也应该及时与带教老师沟通，双方尽力配合，以使学生的训练更有效、快捷、持久。